اختلالهای مربوط به دفع در کودکان

مانند خوردن و غذا دادن، یکی از وظایف سخت و اصلی پدر و مادر در پرورش کودک در سالهای اول عمر وی، روند آموزش استفاده از توالت به اوست. شاید آموزش استفاده از توالت از غذا دادن مشکل تر باشد. در یک بررسی به عمل آمده درباره‌ی 22 مورد از مشکلات کودکان پیش دبستانی، والدین آموزشیِ استفاده از توالت را دومین مشکل مهم تربیت کودکی معرفی کردند. ( مسی بوف Mesibov، شرودور Schroeder، و وسون Wesson، 1977 ). ارزش والای نظافت در اجتماع، و نیز بهره گیری بسیار از معیار استفاده از توالت در ارشیابی رشد کودک، دلایلی است که به آموزش استفاده از توالت، در مراحل اوّلیّه‌ی زندگی اهمیت می‌بخشد.
ترتیب معمول یادگیری عادتهای مربوط به دفع عبارتست از: کنترل مدفوع در شب، کنترل مدفوع در روز، کنترل ادرار در روز، و کنترل ادرار در شب. به رغم گوناگونیهای بسیار در آمادگی پذیرش کودکان در انجام این امور، اکثر خانواده‌های طبقه‌ی متوسط آمریکا، این آزموشها را بین 12 تا 18 ماهگی آغاز، و بین 18 تا 30 ماهگی پایان می‌دهند.
مشابه سایر تجربه‌های مربوط به پرورش اجتماعی کودک، بدیهی است که آموزش استفاده از توالت در رشد کلّی کودک اهمیّت بسیار دارد. در عین حال، توجّه اصلی این بخش از کتاب بر بی اختیاری ادرار (1) و بی اختیاری مدفوع (2) است.

بی اختیاری ادرار

واژه‌ی enuresis ( بی اختیاری ادرار ) از کلمه‌ای یونانی گرفته شده است که معنی آن « من آب می‌سازم » است. این کلمه در سنّی به بی اختیاری ادرار گفته می‌شود که معمولاً انتظار می‌رود کودک استفاده از توالت را آموخته باشد. در ایالات متحده‌ی امریکا در حدود 50 درصد از کودکان دو ساله، ادرارشان را در طول روز کنترل می‌کنند؛ این رقم در سه سالگی تا 85 درصد افزایش می‌یابد و در چهارسالگی به 90 درصد می‌رسد ( اریکسون Erickson، 1978، واکر Walker، 1978 ). کنترل ادرار در شب دیرتر حاصل می‌شود. طبق اظهار یکی از پژوهشگران، 67 درصد از کودکان سه ساله، 75 درصد از کودکان چهار ساله، 80 درصد از کودکان پنج ساله، و 90 درصد از کودکان هشت و نیم ساله ادرارشان را در شب کنترل می‌کنند ( هار پر Harper، 1962، به نقل از واکر 1978 ). مقایسه‌ی ارقام میان شب و روز در شکل 3-6 نشان داده شده است.
درباره‌ی تعریف دقیق بی اختیاری ادرار ( انورزی ) توافقی وجود ندارد. پرسشی که پیش از همه مطرح می‌شود، « سنی » است که در آن عدم کنترل ادرار، اختلال ( انورزی ) به حساب می‌آید. این تشخیص به تفاوت پس از سه سالگی ( برای مثال کانر، 1972؛ رایت Wrigh، شفلر، و سولومانز، 1979 ) تا پس از پنج سالگی ( برای مثال، جرارد Gerard، 1939 ) به کار رفته است. مورد دوم، که برای تشخیص اختلال بی اختیاری ضرورت دارد، تناوب خیس کردن است DSM_II معیار دست کم دو نوبت در ماه را برای کودکان پنج و شش ساله و دست کم یک نوبت در ماه را برای کودکان بزرگتر در نظر می‌گیرد. در حالی که سایر دست اندرکاران به معیار سخت تری معتقدند، و خیس کردن مرتب یعنی بطور متوسط سه نوبت و بیشتر را در هفته معیاری می‌دانند ( برای مثال، دالیز Doleys، 1979 ). روشن است که معیار تناوب خیس کردن به سن بستگی دارد، یعنی تناوب خیس کردن جا در کودکان بزرگتر، برای این که آنها را مبتلا به این اختلال بدانیم، کمتر است.
قطع نظر از تعریفی که به کار می‌رود، بی اختیاری ادرار در پسران در حدود دو برابر دختران است. غالباً گفته می‌شود که این اختلال در گروههای کم درآمدتر اجتماع بیشتر است. امّا با ناپایداری اطلاعات موجود، و نیز موارد اختلافی که در روشهای کسب این اطلاعات وجود دارد، باید در این باره محتاط تر بود. بی اختیاری ادرار اغلب به انواع فرعی تری تقسیم می‌شود. تفاوت اوّل میان بی اختیاری ادرار در روز ( روزادراری ) و بی اختیاری ادرار در شب ( شب ادراری ) است. کانر اظهار می‌دارد از مواردی که وی در درمانگاه با آنها برخورد داشته است 63 درصد به شب ادراری، 30 درصد به شب ادراری و روز ادراری هر دو، و تنها 7 درصد به روز ادراری مبتلا بوده‌اند. تفاوت دوم میان بی اختیاری ادرار اولیه و ثانویه است. بی اختیاری ادرار اولیه زمانی است که کودک بی وقفه دچار این اختلال بوده، و هرگز بر ادرار خود کنترل نداشته باشد؛ در حالی که بی اختیاری ادرار ثانویه زمانی است که کودک برای مدتی ادرار خود را کنترل کرده و دوباره به آن مبتلا شده است. در حدود 85 درصد مبتلایان به بی اختیاری ادرار، به بی اختیاری اولیه دچارند ( دوجانگ de Jonge، 1973 ).
طبق اظهار گلیک لیچ (Glicklich) شناسایی بی اختیاری ادرار به سالهای 1550 قبل از میلاد باز می‌گردد. طی آن زمان تا به حال علّت بروز این اختلال و راههای مختلف درمان آن به شکلهای مختلفی مطرح شده است که هر یک از آنها بازتاب نحوه‌ی تفکر زمان آن است. راههای درمانی توصیه شده عبارتست از شپش چوب، ادرار خوک، و نزدیک تر به زمان حاضر در قرن هیجده و نوزده سوزاندن استخوان خاجی در پسران و وارد کردن کیسه‌ی پلاستیکی پر از باد به داخل مهبل دختران. ( اندرز Anders و فریمان، 1979؛ سورز، 1978 ).
اغلب اوقات بی اختیاری ادرار را نشانه‌ی ناراحتی عاطفی یا روانی می‌دانند. جرارد ( Gerard، 1939 )، در مقاله‌ای که غالباً از آن نقل می‌شود، اظهار می‌دارد، در اکثر موارد ابتلا به بی اختیاری ادرار، نشانه‌ی اختلالات عصبی است که ترس از آسیب افراد جنس مخالف موجب آن می‌شود. برخی از مشخصصان عصر حاضر که دیدگاهی روانکاوانه دارند نیز این موضوع را تأیید می‌کنند ( برای مثال پیرس Pierce، 1975؛ اسپرلینگ Sperling، 1965 ).
گزارشهای بالینی دیگر نشان می‌دهد که بی اختیاری ادرار بندرت، تنها دیده شده است. گزارشهایی درباره‌ی مکیدن شست، کج خلقی، سایر مشکلات رفتاری، و نیز نشانه‌های عدم رشد کلّی همراه با بی اختیاری ادرار به فراوانی مشاهده می‌شود ( برای مثال، کانر، 1972؛ کسلر، 1966 ) با وجود این، سفر (1973) و راتر (Rutter)، یول وگراهان (1973) با خلاصه کردن بیشتر کارهای اولیه در این مورد نشان می‌دهند که شواهد کمی در دست است که از همبستگی میان بی اختیار ادرار با علائم روانی ویژه یا مشکل رفتار خاصی ( شست مکیدن ) حکایت کند. همچنین با گزارشهای موجود نمی‌توان بطور یقین نتیجه گرفت که مشکلات رفتاری، قبل از بی اختیاری ادرار وجود داشته‌اند، و در نتیجه این عوامل تنها نقش تسریع کننده دارند؛ یا آن که گفته شود این مشکلات خود از بی اختیاری ادرار ناشی شده‌اند. در واقع اکثریّت متخصصان امر در حال حاضر خواهان آنند که توجه خود را بر پی آمدهای اجتماعی و عاطفی بی اختیاری ادرار متمرکز کنند. کودک مبتلا به بی اختیاری ادرار، بخصوص زمانی که بزرگتر می‌شود، احتمالاً با همسالان خود و سایر اعضای خانواده مشکلاتی خواهد داشت. و جای شگفتی نخواهد بود که پندار کودک نسبت به خود self-image نیز صدمه ببیند.

علل بی اختیاری ادرار.

در میان توضیحات بسیاری که درباره‌ی علل پیدایش بی اختیاری ادرار مطرح شده است، برخی عوامل جسمی نیز وجود دارد. بدیهی است بی اختیاری ادرار که در برخی بیماریها از جمله دیابت یا حمله‎ها دیده می‌شود، نشانه‌ی این اختلال نیست. در عین حال، تصور می‌شود چندین عامل جسمی دیگر در بی اختیاری ادرار نقش داشته باشد. یا آن که کودک را از طریق برخی مکانیزمهای دیگر مانند مکانیزم یادگیری، برای ابتلا به بی اختیاری ادرار آماده کنند.
غالباً اظهار می‌شود که در خوابیدن و بیدار شدن کودکان، تفاوتهایی وجود دارد که در رشد بی اختیاری ادرار مؤثر است. برای مثال، بسیاری از والدین و متخصصان تصور می‌کنند که شب ادراری کودک از عمیق بودن غیرعادی خواب مایه می‌گیرد. در واقع خود والدین اظهار می‌دارند برایشان مشکل است کودکی را که شب جایش را خیس می‌کند بیدار کنند و به توالت ببرند. در عین حال، بررسیهای انجام شده حکایت از آن دارد که خواب کودک و بیدار کردن وی عواملی نیستند که با یکدیگر پیوند داشته باشند. پیداست که خیس کردن جا می‌تواند در هر مرحله از خواب پیش آید، نه فقط در خواب عمیق. در عین حال، خیس کردن جا معمولاً در خوابهای کوتاه و سبک که با رویا همراه است، اتفاق نمی‌افتد. از طرف دیگر فانیلی (Finley، 1971) مشاهده کرد که کودکان با بزرگ شدن در خوابهای سبک جایشان را خیس می‌کنند. اگر فشار ادرار زمانی که خواب بتدریج سبک تر می‌شود پیش آید، احتمال این که کودک بیدار شود بیشتر است. بدین ترتیب انتظار می‌رود کودکان خیس کردن جا را بتدریج رها کنند که در واقع چنین می‌کنند.
آیا الگوهای نوار مغزی کودکان مبتلا به بی اختیاری ادار نشانگر آن است که بیدار کردن آنان از خواب، مشکل تر از کودکانی است که ادرار خود را کنترل می‌کنند ؟ یافته‌ها در این باره متناقض است. برخی از پژوهشگران تفاوتهایی را میان نوارهای مغزی این دو گروه یافته‌اند، در حالی که برخی دیگر متوجه چنین تفاوتهایی نشده‌اند ( رایت، شفر، سولومانز، 1971 ). فانیلی و پری (Perry، 1973). درباره‌ی نوار مغزی این دو گروه، پرسش متفاوتی ارائه می‌دهند: آیا بی اختیاری ادرار در افراد، انواع گوناگون دارد، که برخی نوار مغزی بهنجار و برخی نابهنجار دارند ؟ آنان با بررسیهای خود دریافتند که چنین است، و پی بردند که آن دسته که نوار مغزی بهنجار دارند، به ناراحتیهای عاطفی نیز دچارند. گروه دیگری از پژوهشگران می‌گویند: مبتلایان به بی اختیاری ادرار ممکن است در بیدار شدن از خواب نیز دچار اختلال باشند، و ممکن است چنین نباشد ( ریتوو Ritvo، اورنیتز Ornitz، گوتلیب Gottlib، پوسیانت Poussaint، مارون Maron، دتیمان Ditman، وبلین Blinn، 1969 ). در عین حال آنها در مقابل اظهار می‌دارند احتمالاً کودکانی که نوار مغزیشان نشانگر اختلال بیدار شدن از خواب نیست، بیشتر به مشکلات عاطفی دچارند.
بسیار دیده شده است که سوابق بی اختیاری ادرار در یک فرد خانواده، از ابتلای سایر بستگان به این اختلال پرده برداشته است. کانر (1972) می‌گوید در 52 درصد از موارد ابتلا به بی اختیاری ادرار که او در درمانگاه شاهدش بودهاست، یک یا افراد بیشتری از خانواده بی اختیاری ادرار داشته‌اند یا پیش از آن به بی اختیاری ادرار دچار بوده‌اند. برخی از پژوهشگران، این موضوع را نشانگر پایه‌های وراثتی در این باره می‌دانند. بک وین (Bakwin) که یکی از طرفداران این نظریه است، همچنین درباره‌ی 146 جفت کودک دوقلو اطلاعاتی به دست می‌دهد که دست کم یکی از آنها بعد از 4 سالگی بی اختیاری ادرار داشته است. 68 درصد از دوقلوهای به وجود آمده از یک تخمک، و تنها 36 درصد از دوقلوهای به وجود آمده از دو تخمک، هر دو به بی اختیاری ادرار مبتلا بودند. کافمن و الی زور (Elizur، 1977) درباره‌ی 114 کودک 4 ساله ساکن کیلوتز (Kibbutz) ( مزارع اشتراکی فلسطین اشغالی ) مطالعه کردند، که هر یک از این کودکان برادر یا خواهری دست کم 5 ساله داشت. آنان دریافتند که میزان ابتلا به شب ادراری در میان خواهران و برادران کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار بسیار بیشتر از خواهران و برادران کودکان غیر مبتلا به این اختلال است، هر چند که در مهد کودکهای کیبوتز، مربیان جداگانه‌ای استفاده از توالت را به برادران و خواهران هر دو گروه آموزش داده بودند. در حالی که تمام این نتایج را می‌توان نشانگر طرز نگرش خانواده و امور مربوط به پرورش کودک دانست تا عوامل وراثتی، با این حال، این نتایج قویاً نشان می‌دهد که دست کم بخشی از کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار آمادگی عضوی قبلی برای این کار داشته‌اند. این که آیا این عامل ریسک، که نقشش بخوبی روشن نشده است، می‌تواند یا نمی‌تواند به بی اختیاری ادرار منجر شود، به عوامل تجربی گوناگونی مانند نگرش خانواده نسبت به بی اختیاری ادرار، و نیز شیوه‌های آموزش استفاده از توالت بستگی دارد.
تصور اصلی نظریه‌های رفتاری درباره‌ی بی اختیاری ادرار این است که خیس کردن شلوار، از ناتوانی در آموختن کنترل خیس کردن انعکاسی نتیجه می‌شود. این ناتوانی می‌تواند از آموزش غلط یا سایر تأثیرات محیطی که در آموزش ایجاد خلال می‌کند، ناشی شود. بسیاری از نظریه‌های رفتاری در توضیحات خود، برخی مشکلات جسمی را در این باره مؤثر می‌دانند ( برای مثال، اختلال بیدار شدن ). تفاوت نظریه‌های فردی تا بدین حدّ است که برخی از آنها در توضیحات خود به نظام جسمی و برخی دیگر به روند یادگیری توجه دارند ( لوی بوند Lovibond، و کوت Coote، 1970 ).
برخلاف نظریه‌های رفتاری- فیزیولوژیکی، بی اختیاری ادرار از دیدگاه پویایی روانی، نشانه‌ی برخی ناراحتیهای عاطفی پنهان است. جرارد (1939) مفهوم بی اختیاری ادرار را از نظر مسائل جنسی پی گیری می‌کند و به عقب بر می‌گردد تا به نظریه‌ی اوّلیّه‌ی فروید می‌رسد، که اگر خیس کردن نتیجه‌ی حمله‌‌ی صریح نباشد، نوعی انزال به حساب می‌آید. طبق روشهای تحلیل روانی و برخی روشهای غیر مشخص دیگر، جرارد نتیجه می‌گیرد که اکثر موارد، بی اختیاری ادرار واقعی است، زیرا علل آن روان زادی است. در این موارد خیس کردن حکم استمنا را دارد. وی همچنین پی برد که این توضیح با قطع بی اختیاری ادرار در سنین بلوغ، که محرکهای جنسی نوجوان را وا می‌دارد به رغم احساس گناه و اضطراب به استمنا روی آورد، همخوانی دارد. بدین ترتیب خیس کردنی که حکم استمنا را داشته باشد، دوامی نخواهد داشت. در بخش کوچکی از مواردی که جرارد به آنها می‌پردازد، بی اختیاری ادرار در حکم نتیجه‌ی نگرشی آگاهانه است تا تعارضی ناآگاهانه. در این موارد، بی اختیاری ادرار می‌تواند حاصل حسادت به برادر یا خواهری تازه وارد باشد، یا انتقام از شخصی که کنترل ادرار را به وی می‌آموزد.
سایر پژوهشگران معتقد به پویایی روانی، نگرششان تعدیل یافته است. سور ز (Sours، 1978) اظهار می‌دارد عوامل بی اختیاری ادرار اوّلیّه، روان زادی ( در مقابل عضوی ) است و به دو مقوله‌ی مشخص تقسیم می‌شود. اوّل « شرطی شدن ناتوانی » که اکثراً در طبقه‌ی کم درآمد اجتماع، از محرومیّتها، و به میزان کمتر در طبقه‌ی مرفه اجتماع از مجاز شناختن عمل ناشی می‌شود. مقوله‌ی دوّم بی اختیاری ادرار اولیه به علّت از هم فرو پاشیدن رابطه‌ی همزیستی مادر و فرزند است. سوز توضیح می‌دهد که بی اختیاری ادرار اوّلیّه در حکم واکنشی عصبی است. این واکنش می‌تواند بر اثر فشاری درونی ( برای مثال، تولّد خواهر یا برادر تازه ) یا فشاری داخلی باشد، که اغلب از نوع جنسی روانی است یا ماهیّتی اودیپی دارد. این توضیح بی اختیاری ادراری ثانویه، با بزرگترین مقوله‌ی جرارد درباره‌ی بی اختیاری ادرار واقعی تشابه نزدیک دارد.
توضیحات پویایی روانی تقریباً همه براساس تأثیرات بالینی موارد مشاهده شده در محیطهای روان پزشکی است. بدین ترتیب، شاید نمونه‌هایی از بی اختیاری ادرار دیده شود که نسبت به آن سوگیری شده است. اکثر توضیحات جاری درباره‌ی بی اختیاری ادرار تأکیدی بر نظریه‌ی پویایی روانی ندارند، بلکه، این مشکل را بیشتر از عوامل اجتماعی- محیطی و یا عوامل یادگیری محیطی ناشی می‌دانند.

شیوه‌های درمانی.

هر چند برای درمان بی اختیاری ادرار داروهای گوناگونی به کار گرفته شده است، امّا ایمی پرامین هیدرو کلراید (imipramime hydrochloride) (توفرانیل)، و داروهای ضد افسردگی تری سیکلیک احتمالاً بیشتر از بقیه‌ی داروها مورد استفاده دارد. اعتقاد بر این است که ایمی پرامین بر عضله‌های اطراف شانه اثر می‌گذارد، و کودک می‌تواند در شب در طول خواب ادرار خود را نگهدارد. هر چند بررسیهای متعددی نشان داده است که ایمی پرامین از داروهای دل خوش کنک بی اثر، بهتر عمل می‌کند ( استوارت Stewart، 1975 )، امّا پیداست که موفقیت آن به اندازه‌ی شیوه‌ی اعلام ادرار، که شرح ان در پایین آمده است، نیست. افزون بر آن، بهتر است در مورد استفاده از هر عامل دارویی کاملاً احتیاط شود.
درمانهای رفتاری شب ادراری به سه طبقه تقسیم شده است: آنهایی که از روش اعلام ادرار استفاده می‌کنند، آنهایی که از آموزش کنترل و نگهداری ادرار بهره می‌گیرند، و آنهایی که محرک یا پیامدهای عمل را تغییر می‌دهند، امّا از هیچ یک از دو روش درمانی اولیه بهره نمی‌گیرند. ( دالیز، 1977 ).
روشی که مشهورتر از همه است و از بقیه‌ی روشها بیشتر در مورد آن بررسی شده است، دستگاه اعلام ادرار است. این شیوه ابتلا در سال 1904 به وسیله‌ی پزشک آلمانی متخصص کودکان به نام پفلاندر (Pflaunder) معرفی شد سپس مور ر(Mowrer) و مور ر (Mowrer) (1983) آن را اقتباس کردند و به صورتی نظام یافته از آن بهره گرفتند. از آن زمان تاکنون چند پژوهشگر این دستگاه را تکمیل کرده‌اند. اساس دستگاه به این شکل است که پارچه‌ای جذب کننده بین دو لایه ورق فلزی نازک قرار گرفته است (شکل 4-6) زمانی که پارچه ادرار را جذب کرد، مداری الکتریکی برقرار می‌شود و زنگی به صدا در می‌آید. کودک که اکنون بیدار شده است، پس از خاموش کردن زنگ برای بقیه‌ی ادرار خود به توالت می‌رود. سپس تشک خیس شده تعویض می‌شود، و او دوباره می‌خوابد. معمولاً آمار شبهای خشک و شبهایی که کودک ادرار می‌کند ثبت می‌شود، و بعد از 14 شب پیاپی که کودک ادرار نکرد، استفاده از وسیله‌ی اعلام ادرار پایان می‌گیرد. مور رها شیوه‌ی این کار را نوعی شرطی شدن کلاسیک می‌دانند. تنش مثانه‌ی پر ( محرک شرطی شده ) با زنگ خطر ( محرک شرطی نشده ) قرین می‌شود تا کودک را بیدار کند ( پاسخ شرطی شده ) و ادرار متوقف شود. سرانجام، کودک در پاسخ به مثانه‌ی پر، قبل از خیس کردن جا و خاموش کردن زنگ، بیدار می‌شود. لووی بوند (1964) توضیحی نظری را جایگزین نظر مور رها می‌کند- یادگیری روی گردانی- وی اظهار می‌دارد که کودک به این دلیل می‌آموزد که جلو ادرار خود را بگیرد، که از عوارض ناخوشایند ناشی از بیدار شدن به وسیله‌ی زنگ دوری کند.
دالیز (1977) تحقیقهایی را که روی دستگاه اعلام ادرار به مدت 15 سال یعنی تا سال 1975 انجام شده بود، بررسی کرد. از 628 مورد گزارش شده، 75 درصد آنها با موفقیت درمان شده بود، مدّت درمان این عده بین 5 تا 7 هفته متغیّر بود. در مورد بررسیهایی که اطلاعات بعدی درباره‌ی آنها در اختیار بود، وی دریافت که 41 درصد موارد، دوباره به وضع اوّل بازگشته بودند. برخی از کودکانی که به وضع اول بازگشته بودند، تحت درمان مجدد قرار گرفته، و از میان آنها 68 درصدشان بهبودی یافته بودند. در مقایسه با داروهای دل خوش کنک بی اثر، درمان نکردن، و روان درمانی گفتاری گروهی، مشخص شد که استفاده از اعلام ادرار بسیار عالیتر عمل می‌کند ( بیکر، 1969؛ دولئون DeLeon، و مندل Mandell، 1966؛ و وری Werry و کوهرسون Cohrssen، 1965؛ وایت White، 1968 ). همان طور که پیش از این گفته شد، موفقیت به دست آمده از طریق ایمنی پرامین به پای موفقیتِ حاصل از شیوه‌ی اعلام ادرار نمی‌رسد. افزون بر آن دالیز، (1977) نتیجه می‌گیرد که بهره گیری از ایمی پرامین و آمفتامین‌ها (amphetsmines) برای تکمیل درمان از طریق اعلام ادرار، در پیشرفت درمان بی اثر است.
بررسیهای به عمل آمده نشان می‌دهد با دو نوع تعدیل که در شیوه‌های استاندارد اعلام ادرار به عمل می‌آید، می‌توان بازگشت بی اختیاری ادرار را کاهش داد. در « شیوه‌های اعلام تناوب » زنگ تنها با درصد معینی از خیسی به صدا در می‌آید نه با هر میزان خیسی ( اعلام ادرار پیوسته ). در این صورت، میزان بازگشت به وضع اول تنها 15 درصد گزارش شده است، در حالی که در شیوه‌ی استفاده از اعلام ادرار پیوسته، این درصد به 44 می‌رسد ( فانیلی، بِسِرمان Besserman، بنت Bennett، کلاپ Clapp، و فانیلی، 1973 ).
تعدیل دیگر در شیوه‌های استاندارد اعلام ادرار، استفاده از پریادگیری است. در این تعدیل، زمانی که معیار اوّلیّه مورد نظر درباره‌ی قطع شب ادراری به دست آمد، پیش از خواب به کودک مایعات بیشتری داده می‌شود، و همچنان برای مدتی از دستگاه اعلام خطر استفاده می‌شود ( پریادگیری ). با استفاده از این تعدیل، موارد بازگشت کمتری گزارش شده است ( جهو Jehn، مورگان Morgan، ترنر Turner، جونز Jones، 1977؛ یانگ Young، مورگان، 1972 ). در حال حاضر معلوم نیست که موفقیت بیشتر پریادگیری به علت تعمیم ادرار نکردن به سطوح پرتر مثانه است یا دوره‌ی طولانی تر آموزش. چندین تن از پژوهشگران ( برای مثال، دالیز، 1979 )، پیشنهاد می‌کنند قبل از مصرف بیشتر مایعات پیش از خواب، دوره‌ی آموزش طولانی تر شود، و سپس بتدریج مصرف مایعات افزایش یابد. ممکن است این شیوه به جلوگیری از بازگشت بی اختیاری ادرار کمک کند.
تکنیک رفتاری « آموزش کنترل ادرار » بر این پایه قرار دارد که ظرفیت مثانه کودک مبتلا به بی اختیاری ادرار کوچکتر از کودکان دیگر است. این تصور که چند بررسی تجربی آن را تأیید می‌کنند ( زالسکی Zaleski، گرارد Garrard، و شوکیر Shokoer، 1973 ). و نیز تمایل به پیدا کردن شیوه‌ای برای آموزش نگهداری ادرار در روز، انگیزه‌ای فراهم آورده است تا به آموزش تداوم کنترل ادرار توجه شود.
آموزش تداوم کنترل ادرار، اولین بار توسط کیمل (Kimmel) و کیمل معرفی شد (1970). در این آموزش در خلال روز از کودک در خواست می‌شود که بتدریج فاصله‌های تخلیه‌ی ادرارش را طولانی تر کند تا این فاصله به 30 دقیقه برسد. موفقیت کودک در انجام این کار بصورتی مثبت تقویت می‌شود. دالیز (1979) اظهار می‌دارد که نتایج مثبت اوّلیّه ( در مطالعه پاسکالیز Paschalis، کیمل، و کیمل، 1972 ). در سایر مطالعات تکرار نشده است. وی در عین حال اظهار می‌دارد امکان دارد برای مبتلایانی که مثانه‌ی کوچکتری دارند ( هان سیکر Hunsaker، 1976 ) آموزش تداوم، کنترل مثانه، یا ترکیب آموزش تداوم کنترل مثانه همراه با شیوه‌ی اعلام ادرار به کار آید ( دالیز، 1979 ).
آزرین (Azrin) و دستیارانش ( آزرین، اسنید Sneed، و فوکس Foxx 1974 ) از ترکیب چند شیوه‌ی درمان شب ادراری برنامه‌ای به وجود آوردند و آن را « آموزش رختخواب خشک » نامیدند. در این شیوه، زنگی در اتاق خواب والدین کار گذارده می‌شود تا در صورت خیس شدن جای کودک، تنها آنان بیدار شوند. در شب اوّل، درمانگران آموزش دیده به منزل کودک می‌روند و شیوه‌ی کار را برای کودک و والدین توضیح می‌دهند. قبل از رفتن به رختخواب، یک رشته تمرین مثبت ( تمرین رفتارهای صحیح درباره‌ی استفاده از توالت ) به کودک داده می‌شود. سر هر ساعت کودک را از خواب بیدار می‌کنند و از این که رختخوابش را خیس نکرده قدردانی کنند، و مقداری مایعات به او می‌دهند. در پی هر نوبت خیس کردن کودک آموزش می‌بیند که خود را تمیز کند و سپس بیست تمرین مثبت به وی داده می‌شود. آموزش تمیز کردن شامل تعویض ملافه و لباس خواب است. در شب دوم و شبهای بعد، پس از هر نوبت خیس کردن، پدر و مادر، کودک را بیدار می‌کنند و پس از ارائه‌ی تمرینهای مثبت و آموزش تمیز کردن، دوباره او را می‌خوابانند، صبح هر شب که کودک ادرار نمی‌کند عمل وی بصورتی مثبت تقویت می‌شود، پس از هفت شب پیاپی، زنگ قطع می‌شود، اما آموزش تمیز کردن و تمرینهای مثبت پس از هر نوبت خیس کردن ادامه می‌یابد. پس از دوره‌ی آزمایش، اگر در خلال یک دوره‌ی هفت روزه، دوباره کودک دو نوبت جای خود را خیس کند، درمانگران نظارت خود را مجدداً اعمال خواهند کرد.
در تحلیل آموزش رختخواب خشک، یعنی شیوه‌ای که زنگ اعلام در اتاق کودک به صدا در نمی‌آید، آز رین و تاینز (Thienes، 1978) توضیح شرطی شدن کلاسیک را در مورد شیوه اعلام ادرار زیر سؤال می‌برند. آنان اظهار می‌دارند که پی آمدهای اجتماعی خیس کردن جا مهمتر از قرین شدن زنگ با ادرار کردن است. از این رو، پیشنهاد می‌شود آموزش رختخواب خشک با از بین بردن کامل زنگ اعلام ادرار، تعدیل شود. آن چه که به این برنامه افزوده شد، عبارت بود از شیوه‌های کنترل روزانه که با آموزش حفظ کنترل ادرار کیمل و کیمل مشابه بود. حذف برخی شیوه‌های آزار دهنده برای والدین در طول شب، و جایگزینی آموزش روزانه نیز سبب شد تعداد افرادی را که از برنامه کنار گرفتند کاهش دهد.
آزرین و تاینز پندارهایشان را بدین گونه به آزمایش گذاردند که 51 کودک را بطور تصادفی در یکی از دو شیوه‌ی رختخواب خشک ( تجدیدنظر شده )، یا اعلام ادرار استاندارد جای دادند. به والدین گفته شد، در صورتی که از پیشرفت فرزندشان در هر یک از دو گروه ناراضی هستند، ظرف دو هفته می‌توانند جای او را عوض کنند. روشن شد که شیوه‌ی رختخواب خشک از دستگاه اعلام ادرار بسیار بهتر عمل می‌کند. در واقع والدین اکثر کودکانی که در گروه اعلام ادرار بودند پس از دو هفته تقاضا داشتند فرزندشان به گروه دیگر منتقل شود. از 51 کودکی که آموزش رختخواب خشک را آغاز کردند، همه بجز 4 کودک، دوران آموزش را تکمیل کردند. همه‌ی این کودکان در سیدن به معیار 14 شب خشک موفق بودند، و کودک میانگین، پیش از رسیدن به هدف دلخواه تنها چهار نوبت جایش را خیس کرد. در 20 درصد موارد بی اختیاری ادرار بازگشت کرد، امّا با بکارگیری مجدد این شیوه، کودک کنترل خود را در تمام موارد دوباره به دست آورد. در پایان یک سال تنها در 2 درصد از شبها، کودکان جایشان را خیس کردند.
درمانهایی که از نظریه‌ی رفتاری مایه می‌گیرند، نشان داده‌اند که در از بین بردن بی اختیاری ادرار موفق بوده‌اند. با این حال چند تن از دست اندرکاران که نگرشی براساس پویایی روانی دارند ( برای مثال اسپرلینگ، 1965 )، خرده گرفته‌اند. که شیوه‌های رفتاری، و نیز شیوه‌های طبی، تنها به درمان ظاهر مشکل می‌پردازند، و قادر نیستند هسته‌ی اصلی مشکل را که آشکار نیست از بین ببرند. آنان اظهار می‌دارند نتیجه‌ی این نوع درمان پدید آمدن جایگزینی برای مشکل خواهد بود. چند تحقیق نیز به بررسی این امر پرداخته‌اند. امّا این بررسیها بطور کلی نتوانسته‌اند در پی از بین رفتن بی اختیاری ادرار، هیچ عارضه‌ی تازه‌ای بیابند. بیکر (1969) مشاهده کرد که کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار، پیش از درمان، در هیچ یک از میزانهای سازگاری با کودکان دیگر تفاوت قابل ملاحظه‌ای نداشتند. وی پس از به کارگیری شیوه‌های رفتاری درمان، همچنان کودکان هر دو گروه را یکسان یافت، یعنی در واقع بهبودی در مورد هر دو گروه یکسان حاصل شده بود. ساکس، دو لئون، بلک من (1974) با استفاده از روشهای شرطی کردن و روان درمانی- مشاوره ( گروه کنترل )، از 51 کودک ارزیابی به عمل آوردند. نتایج نشان داد که سازگاری کودکان هر دو گروه، پس از درمان بهبود یافت، و این بهبودی پس از یک دوره‌ی یکساله همچنان باقی ماند. بدین ترتیب، پیداست که در مورد جایگزینی مشکلی به جای بی اختیاری ادرار شواهد اندکی در دست است.

بی اختیاری مدفوع

بی اختیاری کارکردی مدفوع به وضعی گفته می‌شود که فرد بدون داشتن علتی عضوی، در لباس یا سایر محلهایی که از نظر اجتماع پسندیده نیست مدفوع کند. مشابه بی اختیاری ادرار، درباره‌ی سنّی که بی اختیاری مدفوع اختلال شناخته می‌شود، توافقی وجود ندارد. دامنه‌ی این عدم توافق از 2 سال ( برای مثال، بک وین و بک وین، 1972 ) تا 4 سال ( برای مثال DSM_II و وری 1979 ) متغیّر است. ملاک 4 سال از آن جهت انتخاب شده است که چندین بررسی به عمل آمده نشان می‌دهد که 50 درصد کودکان در 2 سالگی و 100 درصد آنان در 4 سالگی بر مدفوع کنترل پیدا می‌کنند ( بل من Bellman، 1966، اشتاین Stein، و سولر، 1967 ). اهمیت تصمیم گیری درباره‌ی زمان مداخله برای حل مشکل در این حقیقت نهفته است که در بی اختیاری در نگهداری مدفوع ( در زیر توضیح داده شده است ) هر چه مدتی که شخص برای دفع منتظر می‌ماند و اقدام نمی‌کند طولانی تر باشد، روده‌ی بزرگِ کودک متورم و بزرگتر می‌شود. این موضوع نشان می‌دهد که شاید توصیه دالیز (1979 a) برای برگزیدن معیار 3 سال در این مورد منطقی است.
معمولاً بی اختیار مدفوع به چند طبقه‌ی فرعی تر تقسیم می‌شود. تقسیم بندی آن به دو دسته‌ی اوّلیّه و ثانویّه، یعنی آنچه که در مورد بی اختیاری ادرار به عمل آمد، اشاره به این دارد که آیا کودک پیش از این بی اختیاری مدفوع داشته است یا خیر. تقسیم بندی عمده‌ی دیگر به تفاوت میان بی اختیاری در نگهداری و بی اختیاری در دفع مربوط می‌شود. به کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع که مدفوعی طبیعی دارند و در لباس یا جای نامناسب دیگری آن را دفع می‌کنند، بی اختیار در دفع گفته می‌شود. بی اختیار در نگهداری به کودکی می‌گویند که مدفوعش را در روده نگه می‌دارد، و مدفوع سخت شده، راست روده و روده‌ی بزرگ را متورم و گشاد می‌کند ( این حالت را معمولاً گشادگی روده‌ی بزرگ می‌نامند ). در نتیجه‌ی این وضع، هنگامی که مدفوع مقدارش طبیعی است، روده نمی‌تواند به انعکاس دفع واکنش نشان دهد. کودکانی که به بی اختیاری در نگهداری دچارند، ممکن است به بی اختیاری شدید مدفوع مبتلا شوند، یا مدفوع به دو صورت سفت و شل، که مدفوع شل دور مدفوع سفت را گرفته است خارج شود. برآورد می‌شود که بی اختیاری در نگهداری معمولاً در حدود 80 درصد موارد ابتلا به بی اختیاری مدفوع را تشکیل می‌دهد. طبقه بندی سوم بدین صورت است که آیا کودک اصولاً از رفتن به توالت هراس دارد یا خیر.
بررسیهای به عمل آمده در مورد بی اختیاری مدفوع به اندازه‌ی بررسیهای بی اختیاری ادرار نیست. برآوردی که درباره‌ی رواج بی اختیاری مدفوع در میان کودکان وجود دارد این 1/5 تا 5 درصد است ( رایت و همکاران، 1979 ). رقمهای بالاتری که معمولاً افراد دیگر اظهار می‌دارند، از برآوردهایی مایه می‌گیرد که کودکان مراجعه کننده به درمانگاههای روانی یا بیماریهای کودکان را در بر می‌گیرد ( برای مثال، لورین، Levine، 1975 ). بطور کلی رقمی که در اکثر موارد گویای رواج بی اختیاری مدفوع در جامعه است 1/5 درصد برآورده شده است ( برای مثال، بل من، 1966 ) این مشکل بیشتر در پسرها وجود دارد و در میان نوجوانان و بزرگسالان کمتر دیده می‌شود.

علل بی اختیاری مدفوع.

درباره‌ی علت بی اختیاری مدفوع سه نظریّه وجود دارد. این نظریه‌ها عبارتست از طبی، پویایی روانی، و یادگیری- رفتاری. قطع نظر از نوع نگرش، اگر نظریه ها اذعان دارند که ممکن است انواع مختلف بی اختیاری مدفوع از مکانیزمهای سببی تفاوتی ناشی شود.
چشم انداز طبی، از دیدگاه رشد عصبی به مسأله می‌نگرد. بی اختیاری مدفوع در این چشم انداز، نتیجه‌ی نارساییهای رشدی در ساخت و کار مکانیزمهای فیزیولوژیکی و تشریحی مورد نیاز برای کنترل روده است، این نارساییهای عضوی موقتی است.
مشابه بی اختیاری ادرار، نظریه پردازان پویایی روانی، بی اختیاری مدفوع را نیز نشانه برخی تعارضهای عمیقتر می‌دانند. بیشتر فکرهای اوّلیّه‌ی نظریه‌ی تحلیل روانی به میزان زیادی براساس توصیف فروید از شخصیت مقعدی پایه گذاری، شده است که نشانگر مجموعه‌ای از سه عامل لجاجت، خست، و با انضباطی است. دیدگاه بمپوراد (Bemporad) نمایانگر توصیف جدیدتری از نظریّه‌ی پویایی روانی است. وی بیشتر بر خانواده و بافت اجتماعی کودک تأکید دارد. دیدگاه او از مدل خطوط رشد آنا فروید (1965) گرفته شده است که کودک از نگهداری یا دفع مدفوع، به عنوان نشانه‌ی محبّت یا خشم، به سوی کنترل مستقل به پیش می‌رود. از این رو، قطع ارتباط میان مادر و فرزند می‌تواند در کودک به از دست دادن انگیزه‌ی درونی پاکیزگی بینجامد، یا آن که شاید هرگز به آن انگیزه‌ی درونی دست نیابد. در عین حال، طبق نظر بمپوراد فرایندهای گوناگون خانواده، آن چه را که در ابتدا، در حکم نشانه‌ی اختلال بی اختیاری مدفوع بوده است، همچنان حفظ می‌کند. برای مثال، نیاز دائمی کودک به ساخت و امنیّت، که از طریق محیط کاملاً بهداشتی خانواده فراهم می‌آید، از طرق قطع رابطه مادر و فرزند می‌تواند به باقی ماندن بی اختیاری مدفوع کمک کند.
نظریه‌ی رفتاری بی اختیاری مدفوع تر برنادرست بودن روند آموزش استفاده از توالت تأکید می‌ورزد. بی اختیاری مدفوع اوّلیّه تا حد زیادی با عدم موفقیت در بکارگیری دائمی روشهای صحیح آموزش استفاده از توالت پیوند دارد. امّا گفته شده است که بی اختیاری مدفوع ثانویّه، نتیجه‌ی پی آمدهای مثبتی است که حفظ آلودگی و تقویت ناکافی استفاده‌ی صحیح از توالت برای کودک به بار می‌آورد ( دالیز، a 1979 ) ترسی که از دفع دردناک مدفوع، ناشی از یبوست، عارض می‌شود، نیز توضیح دیگری در این مورد است ( دالیز، a1979؛ رایت و همکاران، 1979 ). توضیحات گوناگون یادگیری، با توضیحات روانی مغایرتی ندارد. برای مثال، مکانیزمهای نارسای فیزیولوژیکی-عصبی می‌تواند با آموزشهای ناصحیح والدین ترکیب پیچیده‌ای به وجود آورد.

شیوه‌های درمان.

درمان بی اختیاری مدفوع نیز نسبت به بی اختیاری ادرار توجه کمتری را به خود معطوف داشته است. شیوه‌ی طبی درمان بی اختیاری مدفوع، براستفاده از داروهای ملین و تنقیه تأکید دارد، که معمولاً با بهره گیری از رژیم همراه است، دیویدسون (Davidson)، کوگلر (Kugler)، و بوئر (Bauer، 1963) درباره‌ی برنامه‌ای سه مرحله‌ای توضیح می‌دهند که با موفقیت در مورد 119 کودک مبتلا به بی اختیاری مدفوع به کار گرفته شد. اوّلین مرحله شامل استفاده از تنقیه برای تخلیه‌ی فشردگیهای مدفوع، و در ضمن استفاده از روغنهای غیرآلی ( وازلین، شمع.... ) برای منظم کردن دفع مدفوع بود. مرحله‌ی دوّم پس از یک ماه آغاز شد و با قطع تدریجی داروهای ملّین همراه بود، تا بدون استفاده از ملّین، مدفوع دفع شود. این مرحله سه ماه به درازا کشید. مرحله‌ی آخر حفظ و اداره‌ی عادتهایی بود که در خلال برنامه ایجاد شده بود. دالیز (1979a)، در مروری بر گزارشهای طبی درمان، به چند مشکل برخورد کرد که در همه‌ی گزارشها وجود داشت. از جمله‌ی آنها فقدان بررسیهای کنترل شده، توصیفهای ناکافی از روشهای تحقیق، جمع آوری اطلاعات ناقص و فقدان اطلاعات درباره‌ی برقراری رفتارهای صحیح استفاده از توالت بود.
استفاده از تحلیل روانی یا برخی انواع دیگر روان درمانی محاوره‌ای، اغلب برای درمان بی اختیاری مدفوع توصیه شده است. در عین حال، بیشتر اطلاعات موجود که از موراد بالینی جمع آوری شده است ( برای مثال، بمپوراد، 1978، پینکرتون، 1958 ) حکایت از آن دارد که بررسیها، کنترل نشده انجام گرفته، و شیوه‌های درمان تنها به شکل مبهم و گنگ توصیف شده‌اند. افزون بر آن، میزان موفقیت به دست آمده کمتر از موفقیت به دست آمده از طریق سایر روشهاست. این موضوع، می‌تواند تا حدودی از گزینش نمونه‌هایی سرچشمه گرفته باشد که بشدّت و خیلی جدّی گرفتار بی اختیاری مدفوع بودند ( ودری، 1979c ).
اکثر گزارشهای رفتاری نشانگر آن است که آنها ترکیبی از دو شیوه‌ی طبّی، تقویت و تنبیه را به کار می‌گیرند. رایت و همکارانش چنین برنامه‌ای را شرح می‌دهند ( رایت، 1973، 1975؛ رایت و واکر، 1976 ) در این برنامه، رفتارهای صحیح استفاده از توالت و داشتن شلوار تمیز به صورت مثبت تقویت می‌شود. در عوض برای خراب کردن شلوار، حذف امتیازها و چیزهای خوب کودک را به عنوان تنبیه به دنبال دارد. در روزهایی که مدفوع دفع نمی‌شود، از تنقیه یا شیاف استفاده می‌شود. امّا استفاده از این روش مصنوعی برای دفع توصیه نمی‌شود. پس از یک هفته که برنامه‌ی دفع مدفوع با کنترل صورت گرفت برنامه بتدریج قطع می‌شود. رایت (1975) این روش را در مورد 14 کودک در یک دوره که بطور متوسط 17 هفته به درازا کشید به کار گرفت و موفقیت 100 درصد به دست آورد. تنها یک کودک پس از یک دوره 6 ماهه دوباره به بی اختیاری مدفوع بازگشت کرد، همان گونه که انتظار می‌رفت، موفقیت و طول مدت برنامه به پایبندی والدین به اجرای دقیق برنامه بستگی داشت. هر چند گزارشها حکایت از آن دارد که برنامه‌های رفتاری با موفقیت خوبی همراهند، امّا نیاز به برریسهای خوب کنترل شده کاملاً به چشم می‌خورد.

پی‌نوشت‌ها:

1. enuresis
2. encopresis

منبع مقاله :
ریتا ویکس - نلسون، الن سی. ایزرائل؛ (1387)، اختلالهای رفتاری کودکان، محمد تقی منشی طوسی، مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی، چاپ هشتم